请医保中心答疑解惑
仁士1
仁士1 31515 9
热门加亮 2022-07-02 10:59
近日来,多地纷纷推出医保新规。我们这里也传言7月1号开始,职工医保个人账户原来的门诊医疗费要减少、看门诊可按比例报销、个人账户上的费用家庭成员就诊买药均可利用等等,真假难辨,百姓一头雾水,请医保中心答疑解惑!
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仁士1 论坛版主 2022-07-04 11:37 沙发
静等回复!
红炮手 举人 2022-07-10 09:31 板凳
清解疑
浩海小舟 超级版主 2022-07-11 09:21 地板
红炮手:清解疑回到原帖
正睡午觉,稍安勿躁,静等等官方答复
偃师医保局 书童 2022-07-14 15:55 4楼
网民朋友您好:
    根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》?(国办发〔2021〕14?号?)?、《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊?共济保障机制的实施意见》(豫政办〔2022〕15?号)?精神,我省定于?2022?年?7?月起全面?建立职工医保门诊共济保障机制。门诊共济保障机制实施后,主要有以下几方面的变化:
    一、增加了门诊医疗费用按比例报销
    职工医保门诊共济制度实施之前,参保职工普通门诊医疗费用只能使用个人账户支付。?共济制度实施后,保留了个人账户模式,增加了门诊医疗费用报销,即参保职工在门诊就?诊产生的合规医疗费用可以按比例予以报销,剩余部分可由个人账户支付或现金支付。
    (一)门诊医疗费用报销标准和比例
    门诊统筹执行全省统一的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医用耗材目录范围。?起付标准按次设定,一个自然日内在同一定点医疗机构多次就医结算的只记一次起付标准,?具体起付标准和支付比例分别为:
    1.在职职工在基层医疗卫生机构门诊报销不设起付线,支付比例为?55%。此处的基层?医疗卫生机构,泛指社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院和村卫生室等。
    2.二级?(含二级、县三级)?及以下定点医疗卫生机构报销起付线?20?元/次,超过?20?元?的部分支付比例为?55%。此处的二级医疗卫生机构,泛指跨几个社区提供医疗卫生服务的?地区性医院,一般以县市区级医院为主。
    3.三级医疗卫生机构报销起付线?40?元/次,超过?40?元的部分支付比例为?50%;三级医?疗卫生机构,是跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院。
    4.退休人员支付比例高于在职职工?10?个百分点。
    5.参保人员办理家庭医生签约后,在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用,?支付比例提高?5?个百分点。累计最高报销比例可达到?70%。
    (二)门诊统筹年度最高报销额度
    门诊统筹限参保本人使用,一个参保年度内,基金支付限额分别为:在职职工?1500?元?/人,退休人员?2000?元/人。年度支付限额不结转新年度。
    二、对职工医保个人账户政策进行了调整
    (一)保留个人账户
    职工医保门诊共济制度实施后,原个人账户继续保留(不含单建统筹)?,原有个人账?户资金继续使用,不清零,可结转下年继续使用。
    (二)调整个人账户划转额度
    1.调整前:职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人账户,?用人单位缴纳的基?本医疗保险费的一部分由社会保险经办机构按照不同的年龄段分别划入个人账户。退休职?工计入基数为所在参保单位平均退休费。

    46?周岁以下 46?岁周岁及以上 退休人员
    个人缴费 2% 2% 0
    单位缴费划入个人账户 0.8% 1.2% 3.5%
    帐户合计 2.8% 3.2% 3.5%
    2.调整后:一是在职职工个人缴纳的参保费计入个人账户,?单位缴纳的参保费全部计?入统筹基金。二是退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入,标准为?2021?年度我市基本?养老金月平均水平的?2%,为?72?元/月。调整统筹基金和个人账户结构后,增加的统筹基金

    主要用于门诊共济保障,提高参保人员门诊待遇。
    (?三?)?扩大个人账户资金保障范围
    根据国家有关规定,个人账户使用范围由本人扩大至参保人配偶、父母和子女,家庭?成员可以共济使用参保人个人账户,具体范围为:
    1.个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。
    2.可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人?负担的医疗费用,?以及在定点零售药店购买药品、?医疗器械、?医用耗材发生的由个人负担?的费用。
    3.个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额?医疗费用补助等的个人缴费。
    (?四?)?注意事项:需要注意的是,个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生?保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。如果违反规定共用共享涉及统筹基金支?付的相关待遇,则涉嫌违反医疗保障相关法律法规,相关部门将按照法律法规对其行为进?行处理。
    个人账户资金可以结转使用和继承。职工在办理医保关系转移时,个人账户结余资金?可随同转移。?出国定居、死亡、主动放弃参加职工基本医疗保险,参保人员或者继承人可?以?申请办理参保人员个人账户一次性支取。
    三、门诊统筹就医使用办法
    (?一?)?门诊统筹就诊使用范围:参保人员可以在社区卫生服务中心?(站)?、?乡?(镇)?卫生院、村集体卫生室、公立门诊部和具有住院业务的一级以上的定点医院门诊就诊,产?生的政策范围内医疗费用均可直接结算。定点零售药店产生的费用只能使用个人账户支付,?不能使用门诊统筹报销。
    (二)?报销范围:?门诊统筹执行全省统一的基本医疗保险药品目录、?医疗服务项目、?医用耗材目录范围。
    (?三?)?报销办法:参保人员凭本人社会保障卡或医保电子凭证在门诊统筹定点医疗机?构就诊,实行?“一站式”结算,参保人员只需支付个人负担的费用,?医保基金支付的费用?由参保地医保经办机构与门诊统筹定点医疗机构定期结算。
    (?四?)?异地就医结算办法
    1.异地就医结算人员包括异地门急诊、异地安置退休人员、异地长期居住人员、异地?长期工作人员。
    2.未按要求办理备案手续的不纳入保障范围。经过规范转诊或异地安置人员,未能在?异地定点医疗机构实现直接结算的,先由个人全额垫付,再到参保地经办机构办理手工报?销,支付目录和比例按我市政策执行。
    3.异地门诊医疗费用手工结算原则上每半年集中办理一次,在参保地医疗保险经办机?构办理报销手续,应携带以下报销资料:?门诊票据原件、费用明细单?(盖章)?。
四、门诊共济制度实施的意义
    医保基金是百姓的?“救命钱”,?医保制度设计的核心就是突出互助共济。但是,现行?职工医保个人账户在功能上更多还是个人报销,做不到共渡难关,甚至一个家庭之间成员?也不能共享,?因此?“遇事兜不住,无事就沉睡”。?改革就是要回归医保互助共济的本质,?实现个人账户新旧使命的转接。?因此,此次调整坚持平稳过渡、合理转换等原则,对已有?的个人账户功能予以保留并作出扩充。?目前,我国职工医保参保人数约?3.29?亿人,一旦个?人账户实现家庭共济使用,惠及人群将更广,发挥的作用也更大,未来还可延伸到更多与?医保相关的领域。
    下一步将根据医保基金承受能力,逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围,?将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障,逐步由病?种保障向费用保障过渡,不断健全门诊共济保障机制。
    感谢全社会对医疗保障工作的理解支持和监督。偃师区医保局电话:67779936 ,经办窗口电话:67798189。

                                                                                                                              偃师区医疗保障局  
                                                                                                                               2022年7月14日
偃师医保局 书童 2022-07-14 15:56 5楼
网民朋友您好:
    根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》?(国办发〔2021〕14?号?)?、《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊?共济保障机制的实施意见》(豫政办〔2022〕15?号)?精神,我省定于?2022?年?7?月起全面?建立职工医保门诊共济保障机制。门诊共济保障机制实施后,主要有以下几方面的变化:
    一、增加了门诊医疗费用按比例报销
    职工医保门诊共济制度实施之前,参保职工普通门诊医疗费用只能使用个人账户支付。?共济制度实施后,保留了个人账户模式,增加了门诊医疗费用报销,即参保职工在门诊就?诊产生的合规医疗费用可以按比例予以报销,剩余部分可由个人账户支付或现金支付。
    (一)门诊医疗费用报销标准和比例
    门诊统筹执行全省统一的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医用耗材目录范围。?起付标准按次设定,一个自然日内在同一定点医疗机构多次就医结算的只记一次起付标准,?具体起付标准和支付比例分别为:
    1.在职职工在基层医疗卫生机构门诊报销不设起付线,支付比例为?55%。此处的基层?医疗卫生机构,泛指社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院和村卫生室等。
    2.二级?(含二级、县三级)?及以下定点医疗卫生机构报销起付线?20?元/次,超过?20?元?的部分支付比例为?55%。此处的二级医疗卫生机构,泛指跨几个社区提供医疗卫生服务的?地区性医院,一般以县市区级医院为主。
    3.三级医疗卫生机构报销起付线?40?元/次,超过?40?元的部分支付比例为?50%;三级医?疗卫生机构,是跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院。
    4.退休人员支付比例高于在职职工?10?个百分点。
    5.参保人员办理家庭医生签约后,在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用,?支付比例提高?5?个百分点。累计最高报销比例可达到?70%。
    (二)门诊统筹年度最高报销额度
    门诊统筹限参保本人使用,一个参保年度内,基金支付限额分别为:在职职工?1500?元?/人,退休人员?2000?元/人。年度支付限额不结转新年度。
    二、对职工医保个人账户政策进行了调整
    (一)保留个人账户
    职工医保门诊共济制度实施后,原个人账户继续保留(不含单建统筹)?,原有个人账?户资金继续使用,不清零,可结转下年继续使用。
    (二)调整个人账户划转额度
    1.调整前:职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人账户,?用人单位缴纳的基?本医疗保险费的一部分由社会保险经办机构按照不同的年龄段分别划入个人账户。退休职?工计入基数为所在参保单位平均退休费。

    46?周岁以下 46?岁周岁及以上 退休人员
    个人缴费 2% 2% 0
    单位缴费划入个人账户 0.8% 1.2% 3.5%
    帐户合计 2.8% 3.2% 3.5%
    2.调整后:一是在职职工个人缴纳的参保费计入个人账户,?单位缴纳的参保费全部计?入统筹基金。二是退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入,标准为?2021?年度我市基本?养老金月平均水平的?2%,为?72?元/月。调整统筹基金和个人账户结构后,增加的统筹基金

    主要用于门诊共济保障,提高参保人员门诊待遇。
    (?三?)?扩大个人账户资金保障范围
    根据国家有关规定,个人账户使用范围由本人扩大至参保人配偶、父母和子女,家庭?成员可以共济使用参保人个人账户,具体范围为:
    1.个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。
    2.可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人?负担的医疗费用,?以及在定点零售药店购买药品、?医疗器械、?医用耗材发生的由个人负担?的费用。
    3.个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额?医疗费用补助等的个人缴费。
    (?四?)?注意事项:需要注意的是,个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生?保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。如果违反规定共用共享涉及统筹基金支?付的相关待遇,则涉嫌违反医疗保障相关法律法规,相关部门将按照法律法规对其行为进?行处理。
    个人账户资金可以结转使用和继承。职工在办理医保关系转移时,个人账户结余资金?可随同转移。?出国定居、死亡、主动放弃参加职工基本医疗保险,参保人员或者继承人可?以?申请办理参保人员个人账户一次性支取。
    三、门诊统筹就医使用办法
    (?一?)?门诊统筹就诊使用范围:参保人员可以在社区卫生服务中心?(站)?、?乡?(镇)?卫生院、村集体卫生室、公立门诊部和具有住院业务的一级以上的定点医院门诊就诊,产?生的政策范围内医疗费用均可直接结算。定点零售药店产生的费用只能使用个人账户支付,?不能使用门诊统筹报销。
    (二)?报销范围:?门诊统筹执行全省统一的基本医疗保险药品目录、?医疗服务项目、?医用耗材目录范围。
    (?三?)?报销办法:参保人员凭本人社会保障卡或医保电子凭证在门诊统筹定点医疗机?构就诊,实行?“一站式”结算,参保人员只需支付个人负担的费用,?医保基金支付的费用?由参保地医保经办机构与门诊统筹定点医疗机构定期结算。
    (?四?)?异地就医结算办法
    1.异地就医结算人员包括异地门急诊、异地安置退休人员、异地长期居住人员、异地?长期工作人员。
    2.未按要求办理备案手续的不纳入保障范围。经过规范转诊或异地安置人员,未能在?异地定点医疗机构实现直接结算的,先由个人全额垫付,再到参保地经办机构办理手工报?销,支付目录和比例按我市政策执行。
    3.异地门诊医疗费用手工结算原则上每半年集中办理一次,在参保地医疗保险经办机?构办理报销手续,应携带以下报销资料:?门诊票据原件、费用明细单?(盖章)?。
四、门诊共济制度实施的意义
    医保基金是百姓的?“救命钱”,?医保制度设计的核心就是突出互助共济。但是,现行?职工医保个人账户在功能上更多还是个人报销,做不到共渡难关,甚至一个家庭之间成员?也不能共享,?因此?“遇事兜不住,无事就沉睡”。?改革就是要回归医保互助共济的本质,?实现个人账户新旧使命的转接。?因此,此次调整坚持平稳过渡、合理转换等原则,对已有?的个人账户功能予以保留并作出扩充。?目前,我国职工医保参保人数约?3.29?亿人,一旦个?人账户实现家庭共济使用,惠及人群将更广,发挥的作用也更大,未来还可延伸到更多与?医保相关的领域。
    下一步将根据医保基金承受能力,逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围,?将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障,逐步由病?种保障向费用保障过渡,不断健全门诊共济保障机制。
    感谢全社会对医疗保障工作的理解支持和监督。偃师区医保局电话:67779936 ,经办窗口电话:67798189。

偃师区医疗保障局  
2022年7月14日
仁士1 论坛版主 2022-07-15 11:08 6楼
本该主管部门广泛宣传告知的,而网民无奈求问回答就这么难吗?
569 秀才 2022-07-16 23:35 7楼
你去医院门诊买次药就知道了,收费条上有
仁士1 论坛版主 2022-07-19 10:52 8楼
偃师医保局:网民朋友您好:
    根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》?(国办发〔2021〕14?号?)?、《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊?共济保障机制的实施意见》(豫政办〔2022〕15...
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文件中问号太多,看着费劲。
偃师医保局 书童 2022-08-15 17:41 9楼
仁士1:文件中问号太多,看着费劲。回到原帖
实行职工基本医疗保险门诊统筹对职工利大于弊,一方面参保职工可以享受1500元/年(退休人员2000元/年)的门诊统筹待遇,让真正有医疗需要的职工享受到实惠,进一步减轻就医负担;二是提高基金使用效率,让沉淀的“个人帐户”资金动起来,充分发挥作用。
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